HOJA DE ENFERMERIA

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.004 SSA3-20012

NORMA EN LA CUAL SE ESTABLECE QUE CUALQUIER DOCUMENTO ESCRITO POR UN PROFESIONAL DE LA SALUD ES UN DOCUMENTO MEDICO LEGAL.

EL EXPEDIENTE CLÍNICO DEL PACIENTE DEBE INCLUIR:

• HOJA DE INGRESO
• HOJA FRONTAL
• HOJA DE ORDENES MEDICAS 
• HOJA CLÍNICA
• NOTAS DE LAS ENFERMERAS
• OTROS INFORMES

HOJA DE INGRESO:ESTA HOJA DEBE LLEVAR DATOS BIOGRÁFICOS. ESTA INFORMACIÓN ES PRECISA Y CONFIDENCIAL, PUEDE SER OBSERVADA POR OTROS TRABAJADORES DE LA SALUD 

1. NOMBRE 
2. DOMICILIO
3. FECHA Y HORA DE INGRESO
4. NOMBRE DEL MEDICO
5. SEXO Y ESTADO CIVIL
6. FAMILIARES MAS CERCANOS 
7. OCUPACIÓN
8. DIAGNOSTICO 
9. INGRESO O VISITAS ANTERIOR

HOJA DE HISTORIA CLÍNICA: ES EL REGISTRO DE ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICOS DEL PACIENTE LLENADO POR EL MEDICO.

PROPORCIONA INFORMACIÓN SOBRE ESTADO MEDICO DEL ENFERMERO.

HOJA DE HISTORIA CLINICA

HOJA DE ORDENES MEDICAS:ES EL REGISTRO DE INSTRUCCIONES DEL MEDICO PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE, SE REVISA REGULARMENTE POR LOS ENFERMEROS PARA BUSCAR NUEVAS INSTRUCCIONES.

HOJA DE ORDENES MEDICAS

HOJA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA: ES EL REGISTRO DE OBSERVACIONES, CUIDADOS,Y MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS AL PACIENTE.

NOTAS DE ENFERMERÍA: EXISTEN 5 TIPOS DE REGISTRO DE ENFERMERÍA:

1. MEDIDAS TERAPÉUTICAS APLICADAS POR DIVERSOS MIEMBROS SALUD
2. MEDIDAS TERAPÉUTICAS INDICADAS POR EL MEDICO Y APLICADAS POR EL ENFERMERO.
3. MEDIDAS PLANEADAS Y EJECUTADAS POR EL ENFERMERO
4. CONDUCTA DEL PACIENTE
5. FINALMENTE OTRAS OBSERVACIONES (ESTADO DE SALUD, RESPUESTAS ESPECIFICAS DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO Y LOS CUIDADOS)